• Fachanwaltskanzlei für Arbeitsrecht und Versicherungsrecht

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I Allgemeines:

Die private Krankenversicherung unterscheidet sich stark von der gesetzlichen Krankenversicherung. Wir als Fachanwaltskanzlei für Versicherungsrecht beraten und vertreten unsere Mandanten ausschließlich zu Fragen der privaten Krankenversicherung. Fragen zur gesetzlichen Krankenversicherung betrifft den Rechtsbereich der Sozialversicherung, also des Sozialrechts. Der Fachanwalt für Sozialrecht ist daher der richtige Ansprechpartner, wenn es darum geht, dass Leistungen aus der gesetzlichen Krankenversicherung nicht erbracht werden.


II. Die Private Krankenversicherung – typische Probleme bei der Antragstellung

Bei der privaten Krankenversicherung treten ähnliche, typische Probleme auf wie bei der Berufsunfähigkeitsversicherung. Hier wie dort handelt es sich um eine Personenversicherung. Gerade bei Antragstellung werden häufig die Fehler begangen, die im Laufe der Zeit zu massiven Problemen heranwachsen. Da die private Krankenversicherung und die Berufsunfähigkeitsversicherung bei Antragstellung und bei den Gesundheitsfragen ähnliche Probleme aufwerfen haben wir unter Ratgeber Versicherungsrecht Berufsunfähigkeit diese Problematik dargestellt. Bitte schauen Sie daher dort nach. Hier bei der Krankenversicherung wie auch dort bei der Berufsunfähigkeitsversicherung ist dringend anzuraten, drei Monate vor Unterzeichnung des Antrags auf Abschluss der Krankenversicherung eine Rechtsschutzversicherung bereits zu unterhalten, um bei Streitigkeiten wegen Anfechtung des Versicherungsvertrages oder Rücktritt vom Versicherungsvertrag oder Anpassung des Versicherungsvertrages usw. Rechtsschutz zu haben.


III. Die Krankentagegeldversicherung in der privaten Krankenversicherung

Die Krankentagegeldversicherung ist ein wichtiger Teil der privaten Krankenversicherung. Auch hier kommt es häufig im Leistungsbereich dazu, dass ein Versicherer der Ansicht ist, ein Versicherungsnehmer hätte keinen (oder nicht den vollen) Anspruch auf die versicherte Leistung.

  • Ein Grund ist dabei, dass der Versicherer behaupten kann, dass der Versicherungsvertrag nicht zu Stande kam, da der Versicherer den Versicherungsvertrag rückwirkend angefochten hat, er also als von Anfang an nichtig angesehen werden muss (III.1.)
  • Ein Grund kann sein, dass der Versicherer der Ansicht ist, der Versicherungsnehmer sei nicht 100% Arbeitsunfähig und können arbeiten (III.2.).
  • Ein Grund für die Reduzierung des Tagegeldsatzes ist, dass der Versicherer der Ansicht sei, der Versicherungsnehmer habe früher weniger verdient als er jetzt an Tagegeld erhalten würde (Einkommensproblematik bzw. sogenannte "Überversicherung" oder "Bereicherungsverbot") (III.3.). 
  • Ein weiterer Grund kann sein, dass der Versicherer der Ansicht ist, der Versicherungsnehmer sei berufsunfähig (III.4.).
  • Ein Grund für die Reduzierung des Tagegeldsatzes ist, dass der Versicherer der Ansicht sei, der Versicherungsnehmer habe früher weniger verdient als er jetzt an Tagegeld erhalten würde (Einkommensproblematik bzw. sogenannte "Überversicherung" oder "Bereicherungsverbot") (III.3.).
  • Ein weiterer Grund kann sein, dass der Versicherer der Ansicht ist, der Versicherungsnehmer sei berufsunfähig (III.4.).

III. 1.    Anfechtung des Versicherungsvertrages, Rücktritt vom Versicherungsvertrag

Zur Vertragsanfechtung und zum Rücktritt vom Vertrag wegen vorvertraglicher Anzeigepflichtverletzungen wurden Ausführungen bei der Berufsunfähigkeitsversicherung gemacht, auf die hier verwiesen werden sollen.


III.2. Keine Arbeitsunfähigkeit des Versicherungsnehmers

Wenn der Versicherer behauptet, der Versicherungsnehmer sei nicht arbeitsunfähig erkrankt sondern simuliert nur seine Arbeitsunfähigkeit, dann wird der Versicherer nicht leisten. Es ist dann Aufgabe des Versicherungsnehmers nachzuweisen, dass er tatsächlich zu 100 % arbeitsunfähig erkrankt ist. Eine lediglich 50 prozentige Arbeitsunfähigkeit reichten nicht aus, um die Leistungspflicht des Versicherers zu begründen. Nur wenn hundertprozentige Arbeitsunfähigkeit vorliegt zahlt der Versicherer. Gerade für Selbstständige ist es häufig wichtig, auch während ihrer Arbeitsunfähigkeit mit Ihrem Betrieb in Verbindung zu bleiben. Einige Telefonate werden getätigt, einige E-Mails abgerufen und beantwortet, das wichtigste wird eben schnell erledigt, meistens innerhalb 1 Stunde. Allein diese 1 Stunde sorgt dafür, dass für diesen Tag keine Tagegeldzahlung erfolgt, wenn der Versicherer das herausgefunden hat. Wer eine Tagegeldleistung vom Versicherer einfordert darf er an dem Tag, für den er das Tagegeld fordert, nicht arbeiten. Nicht selten kommt es vor, dass bei lang anhaltender Erkrankung und lang anhaltender Zahlung durch den Versicherer vom Versicherer überprüft wird, ob der Selbstständige nicht doch in den Betrieb fährt. Wird das von Seiten des Versicherers ermittelt, nicht selten auch durch externe Detektive, wird die Zahlung eingestellt. Je höher der Tagegeldsatz ist und je länger die Arbeitsunfähigkeit schon besteht desto sicherer kann ein Versicherungsnehmer sein, dass er ab einem bestimmten Zeitpunkt überwacht wird.


III.3. Bereicherungsverbot, Überversicherung, Reduzierung des Tagegeldes

Ein weiterer Schwerpunkt unserer Beratungstätigkeit bei der privaten Krankenversicherung ist, dass Versicherer sich die letzten Einkommen ansehen, bevor die Arbeitsunfähigkeit eingetreten ist.

Bei Arbeitnehmern sind das die Jahres-Lohnabrechnungen, bei Selbstständigen sind es die Bilanzen, Steuerbescheide und/oder die betriebswirtschaftlichen Auswertungen (BWA). Bei Selbständigen werden meist die letzten 3 Jahre vom Versicherer überprüft.

Stellt sich nun heraus, dass der versicherte Tagegeldsatz mehr ist als das, was der Versicherungsnehmer im Schnitt am Tag verdient hat, dann reduziert der Versicherer den Tagessatz. Nun kann es viele Ursachen haben, warum der Verdienst in den letzten 3 Jahren möglicherweise zurückgegangen ist. In keinem Fall sollte sich ein Versicherungsnehmer diesen Abzug, sich diese Reduzierung gefallen lassen. Eine rechtliche Beratung ist dann dringend notwendig, da genau ermittelt werden muss, wie es zu dem Umsatz/Einkommensrückgang gekommen ist, ob diese tatsächlich dauerhaft ist oder nur vorübergehend oder ob zum Beispiel andere Vorerkrankungen und Arbeitsunfähigkeitszeiten zu diesen Reduzierungen geführt haben.

Ist die Reduzierung - wider Erwarten - zu Recht vom Versicherer vorgenommen worden, bekommt der Versicherungsnehmer auch keine anteiligen Beiträge zurück für die Zeiträume, wo er für den höheren Versicherungsschutz bezahlt hat. Umso mehr lohnt es sich, gegen die Reduzierung rechtlich und gegebenenfalls gerichtlich vorzugehen.


III.4. Kein Krankentagegeld bei Berufsunfähigkeit

Ein Versicherer kann auch behaupten, ein Versicherungsnehmer sei gar nicht mehr arbeitsunfähig sondern er sei schon berufsunfähig.

Die Leistungspflicht aus der Tagegeldversicherung erfolgt nur so lange, bis Berufsunfähigkeit eingetreten ist, da dann nicht mehr in absehbarer Zeit mit einer Besserung des Gesundheitszustands gerechnet werden kann. Die Tagegeldversicherung deckt nur das Risiko der Arbeitsunfähigkeit ab, also der vorübergehenden Erkrankung, nicht jedoch das Risiko der Berufsunfähigkeit.

 

In der Praxis kommt es ständig vor, dass Versicherungsnehmer, die lange Zeit erkrankt sind, vom Krankentagegeldversicherer für berufsunfähig erklärt werden. Besteht im besten Fall eine Berufsunfähigkeitsversicherung teilt der Versicherungsnehmer die Ansicht des Krankentagegeldversicherer dem Berufsunfähigkeitsversicherer mit, woraufhin dieser in der Regel damit antwortet, dass seiner Meinung nach keine Berufsunfähigkeit vorliegt sondern entweder

  • weiterhin nur eine vorübergehende Erkrankung vorläge
  • oder aber erklärt wird, der Versicherungsnehmer sei gar nicht arbeitsunfähig und auch nicht berufsunfähig sondern gesund.

Krankentagegeldversicherer behauptet Berufsunfähigkeit 

Bei einer länger andauernden Arbeitsunfähigkeit werden die Versicherungsnehmer regelmäßig gebeten, sich einem Gutachter des Versicherers zur Verfügung zu stellen, damit überprüft wird, ob Arbeitsunfähigkeit zu 100 % besteht und auch um zu überprüfen, ob nicht schon Berufsunfähigkeit vorliegt. Denn liegt keine 100%ige Arbeitsunfähigkeit vor oder liegt Berufsunfähigkeit vor dann ist der Krankentagegeldversicherer von seiner Leistung frei, was ausschließliches Ziel der Überprüfung durch den Gutachter des Versicherers ist. 

Was man wissen und beachten muss: 

  • Der Gutachter ist nicht der Arzt des Versicherungsnehmers.
  • Der Gutachter steht im Lager des Versicherers.
  • Die Stellungnahme des Gutachters des Versicherers ist vor Gericht nicht verbindlich!

Der Gutachter des Versicherers gibt dem Versicherer einen Hinweis, wie die Sache seiner Meinung nach steht und der Versicherer entscheidet dann, dass keine weitere Leistung mehr erfolgen muss. Je höher das Tagegeld ist und je länger der Bezugszeitraum schon war, desto eher wird ein Gutachter zu dem Ergebnis kommen, dass entweder keine Arbeitsunfähigkeit mehr fortbesteht oder schon Berufsunfähigkeit eingetreten ist.

III.4.A  Versicherungsnehmer hat keine Berufsunfähigkeitsversicherung

Dann hat der Versicherungsnehmer ab jetzt ein Problem. Er bekommt kein Tagegeld mehr und eine Rente aus einer Berufsunfähigkeit Versicherung bekommt er auch nicht. Der Versicherungsnehmer muss jetzt gegen die Tagegeldversicherung Vorgehen und behaupten und nachweisen, dass er nicht berufsunfähig ist sondern weiterhin zu 100 % arbeitsunfähig und in Kürze, am besten innerhalb der nächsten 3-6 Monate, vollständig wiederhergestellt ist und wieder arbeiten kann. 

Der Versicherer kann das dann glauben und leistet weiter oder der Versicherer glaubt es nicht und bleibt bei seiner Leistungsablehnung. Bleibt der Versicherer bei seiner Leistungsablehnung bleibt dem Versicherungsnehmer nichts anderes übrig, als den gerichtlichen Weg einzuschlagen. Klage muss erhoben werden und als Beweis dafür, dass er nur arbeitsunfähig ist und nicht berufsunfähig wird er ärztlichen Atteste vorlegen und Beweis anbieten durch ein vom Gericht einzuholendes unabhängiges Sachverständigengutachten. Ist die Klage gut formuliert, wird das Gericht einen Sachverständigen beauftragen, der wirklich unabhängig ist (er sollte jedenfalls wirklich unabhängig sein und das Gericht wird davon ausgehen, dass er wirklich unabhängig ist. Ob der Sachverständige aber tatsächlich unabhängig ist, ist häufig fragwürdig, da man eben nicht weiß, ob der Gutachter, der vom Gericht beauftragt wurde, nicht in seiner Praxis auch und häufig von Versicherern zur Erstellung von Gutachten beauftragt wird und daher doch ein eigenes Interesse daran hat, ein für den Versicherungsnehmer günstiges Gutachten zu erstellen).

Kommt der gerichtliche Sachverständige zu dem Ergebnis, dass tatsächlich eine Berufsunfähigkeit vorliegt und keine nur vorübergehender Arbeitsunfähigkeit dann bekommt man keine Tagegeldzahlungen. Gegen dieses Gutachten müsste dann argumentiert werden um nachzuweisen, dass das Gutachten falsch ist. Das ist schwer, aber nicht unmöglich.

Kommt der Sachverständige zu dem Ergebnis, dass tatsächlich eine vorübergehende Arbeitsunfähigkeit besteht ist der Versicherer verpflichtet, weiterhin Tagegeldzahlungen zu leisten und zwar dann auch rückwirkend. Der Krankentagegeldversicherer wird natürlich gegen ein für ihn negatives Gutachten ebenfalls argumentieren um nachzuweisen, dass das Gutachten falsch ist. 

Problematisch ist, dass ab dem Moment, wo der Versicherungsnehmer zum Anwalt geht bis zu dem Zeitpunkt, wo der gerichtlich beauftragte Sachverständige den Versicherungsnehmer untersucht, in der Regel 6-12 Monate vergehen können. Der gerichtliche Sachverständige muss aber dann rückwirkend feststellen, ob Arbeitsunfähigkeit oder Berufsunfähigkeit bestand. Diese zeitliche Differenz lässt sich nur dadurch minimieren, indem umgehend und schnell gehandelt wird und zudem eine nahezu perfekte Klage eingereicht wird, damit ein Richter auch schnell einen Sachverständigen beauftragen kann. 

 

-         Folgen bei Klageerhebung bei der privaten Krankenversicherung

In dem Moment, wo ein Versicherungsnehmer Klage einreicht, geben die Versicherer den Streitfall ebenfalls an Anwälte ab. Diese Anwälte prüfen natürlich das, was bisher passiert ist, prüfen also die Akte auch auf Fehler der Sachbearbeiter und versuchen, diese auszubügeln.

Wenn zum Beispiel bisher nur der Rücktritt vom Versicherungsvertrag vom Sachbearbeiter des Versicherer erklärt wurde wird der Anwalt des Versicherers in der Regel jetzt auch noch die Anfechtung des Versicherungsvertrages aussprechen.

Wenn bisher der Sachbearbeiter des Versicherers aufgrund der Stellungnahme des Gutachters des Versicherers nur behauptet, dass Berufsunfähigkeit eingetreten sei wird jetzt der Anwalt für den Versicherer zusätzlich behaupten, dass höchst hilfsweise nun auch erklärt wird, dass der Versicherungsnehmer arbeitsfähig ist. Einerseits wird also behauptet, dass Berufsunfähigkeit vorliegt, andererseits wird auch behauptet, dass Arbeitsfähigkeit wiederhergestellt wurde. Das schließt sich zwar beides eigentlich gegenseitig aus, der Versicherungsnehmer hat aber jetzt das Problem, dass er beides nachweisen muss, nämlich dass er nicht arbeitsfähig ist sondern weiterhin arbeitsunfähig und der Versicherungsnehmer muss behaupten und nachweisen, dass er nur arbeitsunfähig ist, aber nicht berufsunfähig.

An diesem schönen Beispiel sieht man, wie schwierig Versicherungsrecht ist und dass wirklich nur auf Versicherungsrecht spezialisierte Anwälte, die eine große Erfahrung in diesem Bereich haben, beauftragt werden sollen. 


III.4.B Versicherungsnehmer hat Berufsunfähigkeitsversicherung

Hat der Krankentagegeld-Versicherungsnehmer eine Berufsunfähigkeitsversicherung, stellt sich für ihn die Frage, wie hoch seine Rente ausfällt, wenn er berufsunfähig ist. In der Regel ist das Tagegeld höher als die Berufsunfähigkeitsrente. Hat man einen Tagessatz von 200 € versichert bekommt man im Monat 6000 € Tagegeld. Die Berufsunfähigkeitsrente ist meistens nur mit einem Betrag von 1500 € bis maximal 4000 €, in Ausnahmefällen bis 5000 €, abgesichert. Ist also die Berufsunfähigkeitsrente niedriger als das Tagegeld sollte gut geprüft werden, ob nicht gegen den Tagegeldversicherer weiter vorgegangen wird (s.o., wie wenn man keine Berufsunfähigkeitsversicherung hätte).

Ist aber auch der Versicherungsnehmer der Ansicht, dass er berufsunfähig ist, und will er vom Berufsunfähigkeitsversicherer jetzt die Rente beantragen, dann muss er einen Brief an den Berufsunfähigkeitsversicherer senden und mitteilen, dass er jetzt berufsunfähig sei. In der Regel werden mit diesem Schreiben zusammen bereits medizinische Unterlagen übermittelt. Wie der Berufsunfähigkeitsantrag gestellt wird lesen Sie bitte unter Ratgeber Berufsunfähigkeit.

Der Berufsunfähigkeitsversicherer behauptet nicht selten, dass entweder der Versicherungsnehmer nicht berufsunfähig ist sondern nur vorübergehend arbeitsunfähig. Spätestens jetzt stellt sich der Versicherungsnehmer die Frage, ob man ihn veräppeln will.

Der Tagegeldversicherer sagt, er sei berufsunfähig und der Berufsunfähigkeitsversicherer sagt, er sei lediglich vorübergehend arbeitsunfähig und soll den Tagegeldversicherer in Anspruch nehmen.

Rein rechtlich kann dieser Zustand tatsächlich entstehen und die Folge ist, dass der Versicherungsnehmer von keinem der beiden eine Zahlung bekommt obwohl klar ist, dass einer von beiden zahlen muss.

III.4.C. Beide Versicherungen bei dem gleichen Versicherer

Hat man die Tagegeldversicherung und die Berufsunfähigkeitsversicherung bei ein und demselben Versicherer versichert, klärt sich in der Praxis meistens dieses Missverständnis schnell und einer von beiden wird weiterhin leisten, außer es wird von Seiten des Versicherers behauptet, dass der Versicherungsnehmer nur zu weniger als 50 % berufsunfähig ist und weniger als 100 % arbeitsunfähig und deshalb keine weitere Leistung von keinem der beiden mehr zu erfolgen hat.

III.4.D Beide Versicherungen nicht bei dem gleichen Versicherer

Hat man die beiden Versicherungen bei unterschiedlichen Versicherern eingedeckt muss der Versicherungsnehmer spätestens jetzt einen Anwalt aufsuchen, der sich mit Versicherungsrecht auskennt und in der Regel wird dann einer von beiden gerichtlich in Anspruch genommen, aus unserer Erfahrung in der Regel eher der Berufsunfähigkeitsversicherer, und dem Tagegeldversicherer "der Streit verkündet". Die Streitverkündung hat zur Folge, dass wenn ein Gericht feststellt, dass tatsächlich keine Berufsunfähigkeit vorliegt sondern nur eine vorübergehende Arbeitsunfähigkeit, dann dieses Ergebnis im Urteil für den Tagegeldversicherer bindend ist. Er kann sich dann nicht mehr darauf berufen, dass er leistungsfrei ist. Man hat dann zwar den Prozess gegen den Berufsunfähigkeitsversicherer verloren, bekommt dann aber Geld vom Tagegeldversicherer.

Verkündet man dem Tagegeldversicherer dagegen nicht den Streit, kann es tatsächlich zu dem Ergebnis im Verfahren gegen den Berufsunfähigkeitsversicherer kommen, dass das Gericht und der Sachverständige zu dem Ergebnis kommen, dass nur eine vorübergehende Arbeitsunfähigkeit besteht (keine Berufsunfähigkeit und keine Rente) und im dann daran anschließenden Prozess gegen den Tagegeldversicherer das neue Gericht mit einem anderen Sachverständigen zu dem Ergebnis kommt, dass nicht nur vorübergehende Arbeitsunfähigkeit besteht sondern dauernde Arbeitsunfähigkeit, also Berufsunfähigkeit vorliegt.

Die Entscheidung eines Gerichts in einem Verfahren bindet nicht ein anderes Gericht in einem anderen Verfahren, auch wenn es um die gleiche Fragestellung geht. Von daher ist die Streitverkündung das probate Mittel in solchen Fällen.

 

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